ទម្រង់បញ្ចូលទិន្នន័យសំបុត្រមរណភាព

១. ទីតាំងរដ្ឋបាល (ចាំបាច់បំផុត)

ខេត្ត *

ស្រុក *

ឃុំ/សង្កាត់ *

ថ្ងៃចុះសំបុត្រ *

លេខសៀវភៅ *

លេខសំបុត្រ *

២. ព័ត៌មានអំពីសព

ត្រកូល (ខ្មែរ) *

នាមខ្លួន (ខ្មែរ) *

ត្រកូល (ឡាតាំង)

នាមខ្លួន (ឡាតាំង)

ភេទ *

សញ្ជាតិ

ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត

ទីកន្លែងកំណើត (២ជួរ)

ស្ថានភាពគ្រួសារ

ថ្ងៃខែឆ្នាំ ស្លាប់

៣. ព័ត៌មានឪពុកម្ដាយ

ព័ត៌មានឪពុក

ឈ្មោះពេញ (ខ្មែរ)

ឈ្មោះពេញ (ឡាតាំង)

សញ្ជាតិ

ថ្ងៃកំណើត

ព័ត៌មានម្ដាយ

ឈ្មោះពេញ (ខ្មែរ)

ឈ្មោះពេញ (ឡាតាំង)

សញ្ជាតិ

ថ្ងៃកំណើត

៤. ព័ត៌មានមន្ត្រី

អ្នកបញ្ចូល

អ្នកផ្ទៀងផ្ទាត់